Doel van dit formulier
Dit formulier is bedoeld om alle informatie te verzamelen die de tuchtcommissie nodig heeft om een melding zorgvuldig te beoordelen en eventueel in actie te komen.
Graag alle vragen zo volledig en feitelijk mogelijk beantwoorden.
1. Gegevens van de melder
Naam:
E-mailadres:
Telefoonnummer:
Lidnummer (indien van toepassing):
Beste moment om contact op te nemen:
- Ochtend
- Middag
- Avond
- Anders, namelijk
2. Datum en locatie van het incident
Datum van het incident:
Tijdstip (indien bekend):
Plaats van het incident:
- Op het terrein
- Op het veld
→ Welk veld?: - Buiten het terrein
- Anders, namelijk
3. Beschrijving van het incident
Wat is er gebeurd?
(Geef een zo duidelijk en feitelijk mogelijke beschrijving)
Heeft u dit zelf gezien of gehoord?
- Zelf gezien
- Zelf gehoord
- Via iemand anders vernomen
Was er een aanleiding?
- Nee
- Ja, namelijk:
Wat gebeurde er daarna en wat waren de gevolgen?
4. Bewijsmateriaal en getuigen
Zijn er foto’s of video’s van het incident?
- Nee
- Ja → graag aanleveren bij het bestuur
Zijn er getuigen?
- Nee
- Ja, namelijk:
Naam getuige:
Contactgegevens:
(Indien meer getuigen, graag apart vermelden)
5. Gegevens van de verdachte(n)
Naam / namen:
Telefoonnummer en/of e-mailadres:
Is/zijn deze persoon/personen lid?
- Ja → Lidnummer(s):
- Nee
- Onbekend
Leeftijd:
- Meerderjarig (18+)
- Minderjarig
- Onbekend
6. Gegevens van eventuele slachtoffers
Naam / namen:
Telefoonnummer en/of e-mailadres:
Is/zijn deze persoon/personen lid?
- Ja → Lidnummer(s):
- Nee
- Onbekend
Leeftijd:
- Meerderjarig (18+)
- Minderjarig
- Onbekend
7. Overige opmerkingen
Aanvullende informatie die relevant kan zijn voor de tuchtcommissie:
8. Verklaring
- Ik verklaar dat ik dit formulier naar waarheid heb ingevuld en begrijp dat onjuiste of onvolledige informatie invloed kan hebben op de behandeling van deze melding.
Naam:
Datum:
